Virusi uzročnici

Virusi uzročnici VHV taksonomski su svrstani u četiri familije virusa s lipidnomovojnicom i jednolančanim RNK genomom: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae i Flaviviridae (Tablica 1). Rasprostranjeni su na svim kontinentima, a najveći broj slučajeva bilježi se u Africi, jugoistočnoj Aziji i Južnoj Americi. Održavaju se u životinjskim rezervoarima: sitni glodavci, zečevi, majmuni i dr., a pojedini se prenose i člankonošcima: komarci, krpelji, hematofagne mušice.

Tablica 1. Virusi uzročnici hemoragijskih vrućica i interhumani prijenos

¹HVBS-hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom; 2HPS-hantavirusni plućni sindrom

Patogeneza virusne hemoragijske vrućice

Patogeneza VHV je kompleksna, nepotpuno istražena i jasna, različita za različite viruse. Karakterizirana je aktivacijom komplementa, pokretanjem kaskade citokina, aktivacijom kaskade koagulacije koja ima ulogu u zatajenju organskih sustava. Ključni imunopatogenetski događaj je oštećenje vaskularnog endotela.

Tipični bolesnik s virusnom hemoragijskom vrućicom

Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom.

Tipični bolesnik s VHV će anamnestički navesti: podatak o putovanju u inozemstvo u endemska i/ili epidemijska područja, najčešće u ruralno okruženje (osim denge i urbane žute vrućice), nozokomijalnu izloženost, kontakt s artropodima i glodavcima (rezervoarima VHV); izloženost krvi domaćih životinja. Inkubacija je tipično 5-10 dana s rasponom 2-21 dan (osim za hantaviruse: 9-35 dana). Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom. Krvarenje, poremećaji centralnog živčanog sustava, značajno povišenje aspartat aminotransferaze (AST) upućuju na lošu prognozu. Smrtnost ovisi o uzročniku VHV (<10-90%). Kod preživjelih, poboljšanje se u većine VHV najčešće javlja unutar jednog tjedna. U većine bolesnika zapažena je produljena rekonvalescencija, a nisu rijetke ni kronične skevele: gubitak kose, izbrazdani nokti, gluhoća (Lassa HV, ebola HV), retinitis (vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur); uveitis (vrućica doline Rift, Marburg HV), encefalitis (argentinska HV, brazilska HV, vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur, omska HV), perikarditis (Lassa HV), blaža kronična bubrežna insuficijencija i hipertenzija (hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom).

Laboratorijski nalazi

AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost.

U laboratorijskim nalazima česta je leukopenija, iako broj leukocita može biti povišen s leukemoidnom reakcijom, tipična je trombocitopenija, ali ponekad je blaga ili je nema. Hematokrit može biti normalan ili povišen u ranoj fazi. AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost. Urea i kreatinin su u skladu sa stanjem cirkulacije, osim u hemoragijskoj vrućici s bubrežnim sindromom gdje su pokazatelji razvoja i težine kliničke slike. Bilirubin i amilaze mogu biti povišeni, protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno protrombinsko vrijeme obično su produljeni. Fibrinogen je povišen, normalan ili snižen, a proteinurija uobičajena.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti.

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze bakterijske bolesti kao što su: sepsa, tifus, meningokokcemija, leptospiroza. Na rickecioze također treba misliti, kao i na protozoarne bolesti i to u prvom redu na malariju. Od ostalih neinfektivnih bolesti u obzir dolaze: vaskulitisi, trombocitopenična purpura, toplotni udar i dr.

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti. Najvažnije je isključiti po život opasna stanja kao što su bakterijska sepsa i malarija uzimanjem hemokulture i guste kapi, te krvnog razmaza. Danas su molekularne metode, metode izbora u dijagnostici, uz dodatak seroloških metoda gdje za to postoje standardizirani i dostupni testovi. Samo specijalizirane ustanove koje imaju laboratorije 3. i 4. stupnja biosigurnosti (BSL3, BSL4) mogu raditi izolacije virusa i testove neutralizacije.

Liječenje

Liječenje je simptomatsko uz hemodinamsko održavanje i monitoring.

Treba biti pažljiv sa sedacijom i analgezijom, ne treba davati lijekove koji utječu na funkciju trombocita ni intramusklularne injekcije.

Interhumani prijenos

Za četiri virusa koji izazivaju VHV je opisan interhumani prijenos, te predstavljaju direktnu opasnost i za medicinsko osoblje i ubrajaju se u karantenske VHV (Tablica 1). Način prijenosa i razdoblja opasnosti od interhumanog prijenosa prikazani su u tablici 2

Tablica 2. Karantenske virusne hemoragijske vrućice - način prijenosa na ljude i razdoblje opasnosti od interhumanog prijenosa