Antiseptici i Dezinficijensi

Proizvodi namijenjeni za higijenu i profilaksu infekcija u području zdravstva i čitavoj zajednici

Ebola i druge virusne hemoragijske vrućice

Autor:prof. dr. sc. Alemka Markotić
Preneseno sa portala www.plivamed.net

Virusne hemoragijske vrućice (VHV) su akutne febrilne bolesti karakterizirane malaksalošću, mijalgijom i slabošću uz dominaciju općeg poremećaja vaskularne permeabilnosti. Krvarenja se javljaju često, osobito u teškim kliničkim oblicima, najčešće su difuzna i više su odraz generaliziranog vaskularnog oštećenja nego po život opasnog gubitka tekućine.

Virusi uzročnici

Virusi uzročnici VHV taksonomski su svrstani u četiri familije virusa s lipidnom ovojnicom i jednolančanim RNK genomom: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae i Flaviviridae (Tablica 1). Rasprostranjeni su na svim kontinentima, a  najveći broj slučajeva bilježi se u Africi, jugoistočnoj Aziji i Južnoj Americi. Održavaju se u životinjskim rezervoarima: sitni glodavci, zečevi, majmuni i dr., a pojedini se prenose i člankonošcima: komarci, krpelji, hematofagne mušice.  

Tablica 1. Virusi uzročnici hemoragijskih vrućica i interhumani prijenos

Virusi

Interhumani prijenos

Arenaviridae

 

Virus Junin – argentinska HV

rijetko

Virus Machupo – bolivijska HV

rijetko

Virus Sabia – brazilska HV

vjerojatno ne

Virus Lassa HV

DA

Guanarito – venezuelska HV

vjerojatno ne

Bunyaviridae

 

Virus krimsko-kongoanske HV

DA

Hantavirusi – HVBS1, HPS2

ne (opisano jedino za virus Anda – HPS)

Virus vrućice doline Rift

ne

Filoviridae

 

Virus Ebola HV

DA

Virus Marburg HV

DA

Flaviviridae

 

Virus denge (4 serotipa)

ne

Virus bolesti šume Kyasanur

ne

Virus Omske HV

ne

Žuta vrućica

ne

1HVBS-hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom; 2HPS-hantavirusni plućni sindrom

Patogeneza virusne hemoragijske vrućice

Patogeneza VHV je kompleksna, nepotpuno istražena i jasna, različita za različite viruse. Karakterizirana je aktivacijom komplementa, pokretanjem kaskade citokina, aktivacijom kaskade koagulacije koja ima ulogu u zatajenju organskih sustava. Ključni imunopatogenetski događaj je oštećenje vaskularnog endotela.

Tipični bolesnik s virusnom hemoragijskom vrućicom

Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom.

Tipični bolesnik s VHV će anamnestički navesti: podatak o putovanju u inozemstvo u endemska i/ili epidemijska područja, najčešće u ruralno okruženje (osim denge i urbane žute vrućice), nozokomijalnu izloženost, kontakt s artropodima i glodavcima (rezervoarima VHV); izloženost krvi domaćih životinja. Inkubacija je tipično 5-10 dana s rasponom 2-21 dan (osim za hantaviruse: 9-35 dana). Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom. Krvarenje, poremećaji centralnog živčanog sustava, značajno povišenje aspartat aminotransferaze (AST) upućuju na lošu prognozu. Smrtnost ovisi o uzročniku VHV (<10-90%). Kod preživjelih, poboljšanje se u većine VHV najčešće javlja unutar jednog tjedna. U većine bolesnika zapažena je produljena rekonvalescencija, a nisu rijetke ni kronične skevele: gubitak kose, izbrazdani nokti, gluhoća (Lassa HV, ebola HV), retinitis (vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur); uveitis (vrućica doline Rift, Marburg HV), encefalitis (argentinska HV, brazilska HV, vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur, omska HV), perikarditis (Lassa HV), blaža kronična bubrežna insuficijencija i hipertenzija (hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom).

Laboratorijski nalazi

AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost.

U laboratorijskim nalazima česta je leukopenija, iako broj leukocita može biti povišen s leukemoidnom reakcijom, tipična je trombocitopenija, ali ponekad je blaga ili je nema. Hematokrit može biti normalan ili povišen u ranoj fazi. AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost. Urea i kreatinin su u skladu sa stanjem cirkulacije, osim u hemoragijskoj vrućici s bubrežnim sindromom gdje su pokazatelji razvoja i težine kliničke slike. Bilirubin i amilaze mogu biti povišeni, protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno protrombinsko vrijeme obično su produljeni. Fibrinogen je povišen, normalan ili snižen, a proteinurija uobičajena. 

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti.

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze bakterijske bolesti kao što su: sepsa, tifus, meningokokcemija, leptospiroza. Na rickecioze također treba misliti, kao i na protozoarne bolesti i to u prvom redu na malariju. Od ostalih neinfektivnih bolesti u obzir dolaze: vaskulitisi, trombocitopenična purpura, toplotni udar i dr.

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti. Najvažnije je isključiti po život opasna stanja kao što su bakterijska sepsa i malarija uzimanjem hemokulture i guste kapi, te krvnog razmaza. Danas su molekularne metode, metode izbora u dijagnostici, uz dodatak seroloških metoda gdje za to postoje standardizirani i dostupni testovi. Samo specijalizirane ustanove  koje imaju laboratorije 3. i 4. stupnja biosigurnosti (BSL3, BSL4) mogu raditi izolacije virusa i testove neutralizacije. 

Liječenje

Liječenje je simptomatsko uz hemodinamsko održavanje i monitoring.

Treba biti pažljiv sa sedacijom i analgezijom, ne treba davati lijekove koji utječu na funkciju trombocita ni intramusklularne injekcije.

Interhumani prijenos

Za četiri virusa koji izazivaju VHV je opisan interhumani prijenos, te predstavljaju direktnu opasnost i za medicinsko osoblje i ubrajaju se u karantenske VHV (Tablica 1). Način prijenosa i razdoblja opasnosti od interhumanog prijenosa prikazani su u tablici 2. 

Tablica 2. Karantenske virusne hemoragijske vrućice - način prijenosa na ljude i razdoblje opasnosti od interhumanog prijenosa

Interhumani prijenos

Razdoblje zaraznosti bolesnika

Virus Lassa HV

Direktni kontakt s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), faringealnim sekretom, urinom ili spolnim putem.

Bolesnik je zarazan u akutnoj febrilnoj fazi kad se virus nalazi u ždrijelu bolesnika. Virus se može izlučivati u urinu bolesnika 3-9 tjedana nakon početka bolesti.

Virusi Ebola i Marburg HV

Direktnim kontaktom s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), sekretima, organima, ejakulatom

Toliko dugo dok krv i sekreti sadrže virus, uključujući i razdoblje rekonvalescencije. Ejakulat može biti infektivan i do tri mjeseca od početka bolesti.

Virus krimsko-kongoanske HV

Direktnim kontaktom s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), sekretima, organima.

Tijekom akutne faze bolesti